申请人姓名：

申请人身份证号码：

申请人**：

申请日期：

死亡医保退费申请书

尊敬的医保管理部门：

我是申请人的亲属/法定代理人，现向贵部门申请死亡医保退费。根据相关规定，我将详细陈述以下事宜：

1. 申请人基本信息：

姓名：

性别：

身份证号码：

住址：

**：

2. 死亡信息：

申请人去世日期：

去世地点：

死亡原因：

3. 医疗保险信息：

医保参保单位名称：

参保人员类别：

医保卡号：

参保状态：

4. 医疗费用信息：

请列出申请人去世前一段时间内的医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药物费等。

费用明细：

费用总额：

5. 退费事由：

请详细说明退费申请的理由，包括但不限于申请人去世后未使用的医疗服务、已支付的费用等。

我承诺在此申请中不包含任何政治、seqing、db和暴力等不良内容，如有违反，愿意承担相应的法律责任。

申请人（亲属/法定代理人）签名：

日期：

请在收到申请书后尽快处理，并将退费结果及时通知本人。如有需要，我愿意配合提供相关证明材料。

此致，

申请人（亲属/法定代理人）签名：